Ficha Médica

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Ingrese su nombre completo como aparece en su documento.
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Número de Documento Nacional de Identidad.
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"Ej: 15/03/1990"
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Número de contacto telefónico.
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Nombre y teléfono de contacto en caso de emergencia.
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Nombre de la obra social.
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Número de afiliado de la obra social.
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Seleccione su grupo sanguíneo.
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Ingrese su tensión arterial.
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Detalles sobre cualquier dieta especial.
Afecciones de Salud
Seleccione las afecciones de salud que tiene:
Detalles sobre las afecciones de salud identificadas.
¿Tiene alergias?
¿Tiene alergias a algún medicamento o alimento?
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Detalles sobre las alergias, si corresponde.
¿Toma medicación actualmente?
¿Está tomando alguna medicación en este momento?
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Detalles sobre la medicación, si corresponde.
¿Ha tenido lesiones en cintura, rodillas o tobillos?
¿Ha sufrido lesiones en estas áreas?
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Detalles sobre lesiones, si corresponde.
¿Está embarazada?
¿Está actualmente embarazada?
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Ingrese cualquier otra condición relevante.
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Declaro que la información proporcionada es verídica.
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